Odpowiedź MRiPS z 5-5-2022 r. w sprawie przeprowadzania kontroli osób przebywających na zwolnieniu lekarskim

Zasadniczym celem zwolnienia lekarskiego (tj. druku ZUS e-ZLA) wystawionego przez upoważnionego lekarza jest odzyskanie przez chorego pełnej zdolności do pracy. Oznacza to, że zwolnienie lekarskie przesądza o niezdolności do pracy w okresie w nim wskazanym.

W tym kontekście wskazuję, że podniesiona kwestia zasadności dokonywania kontroli zwolnień lekarskich ubezpieczonych przez ZUS (oraz płatników składek) była m.in. wielokrotnie badana przez sądy. Stąd też mając na względzie przede wszystkim orzecznictwo Sądu Najwyższego warto przytoczyć utrwalony pogląd, że „wykonywanie jakichkolwiek czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy stanowi wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem, przy czym w jego osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej, jak i inne zachowania chorego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję” (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 grudnia 2005 r., sygn. akt III UK 120/05).

Natomiast ostateczna ocena prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez ubezpieczonego jest w takich przypadkach zindywidualizowana tj. wymaga za każdym razem dokonania oceny sytuacji chorego przez organ rentowy (Zakład Ubezpieczeń Społecznych) lub lekarzy orzeczników ZUS, w szczególności poprzez analizę całości stanu faktycznego i zgromadzonych dowodów w sprawie (np. protokołu, opinii lekarskiej). Przy tym organ rentowy działa w zakresie kontroli nie tylko w oparciu o obowiązujące przepisy (zgodnie z zasadą legalizmu), lecz także na podstawie wieloletniej praktyki oraz schematu działania.

W takiej sytuacji przyjęcie dodatkowej zasady, że osoba (szczególnie samotna) przebywająca na zwolnieniu lekarskim może w czasie zwolnienia lekarskiego za każdym razem „udać się na zakupy, np. gdy brakuje jej podstawowych artykułów spożywczych czy higienicznych” lub też „załatwić w tym czasie pilne sprawy, które wymagają udania się np. do urzędu miejskiego” – jest sprzeczne z indywidualnym charakterem kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, sprawowanej przez organ rentowy (albo płatnika składek).

Odnosząc się bezpośrednio do poruszonej w omawianej interpelacji kwestii kontroli nieprawidłowego wykorzystywania zwolnień lekarskich informuję, że na mocy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1133, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą zasiłkową” – lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przeprowadzają kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Ustawa ta nadaje także uprawnienia Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnikom, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy zgodnie z ich celem. Z kolei pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, występuje o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, za które pracownikom przysługują zasiłki chorobowe i opiekuńcze albo świadczenie rehabilitacyjne, do oddziału ZUS, który wypłaca te zasiłki jego pracownikom.

Szczegółowe zasady i tryb kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz. U. 1999 nr 65, poz. 743).

W oparciu o przepisy powołanego rozporządzenia – kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:

1) nie wykonuje pracy zarobkowej,

2) nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Wskazane powyżej reguły są zgodnie z przyjętą uniwersalną i ogólną zasadą wyrażoną w ustawie zasiłkowej, gdzie ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia (na mocy art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Co ważne zasiłek chorobowy nie przysługuje w razie stwierdzenia choćby jednej z wymienionych okoliczności.

Przedmiotową kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy przeprowadzają upoważnieni pracownicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), na podstawie legitymacji ze zdjęciem oraz upoważnienia wydanego przez dyrektora oddziału ZUS, wystawionego według wzoru określonego ww. rozporządzeniem.

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy (wykonywanie pracy zarobkowej albo wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem), pracownicy ZUS przeprowadzający kontrolę sporządzają protokół, w którym opisane są stwierdzone nieprawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Protokół jest podpisywany przez pracowników ZUS przeprowadzających kontrolę oraz przedkładany osobie kontrolowanej do akceptacji lub wniesienia uwag. Sporządzony protokół stanowi podstawę do wydania przez ZUS decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego. Jeżeli ustalenia kontroli budzą wątpliwości, czy zachowanie świadczeniobiorcy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy może być uznane jako nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, w tym czy mogło spowodować przedłużenie okresu niezdolności do pracy, przed podjęciem decyzji ZUS uzyskuje w tej sprawie opinię lekarza orzecznika ZUS. W przypadku, gdy osoba kontrolowana nie zgadza się z wydaną przez ZUS decyzją, ma prawo odwołać się od niej do sądu. Prawomocny wyrok sądu rozstrzyga sprawę. Jeżeli w trakcie kontroli, pracownicy przeprowadzający kontrolę, nie stwierdzą nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy, protokół z kontroli nie jest sporządzany, sporządzana jest notatka w sprawie.

Zgodnie z obowiązującymi przepisami – zadania związane z ustalaniem prawa i wypłatą zasiłków, w tym również dotyczące kontroli prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy wykonuje nie tylko ZUS, ale również płatnicy składek (m.in. pracodawcy). Przeprowadzenie takiej kontroli – jeżeli przemawiają za tym okoliczności sprawy – jest elementem ustalania prawa do świadczeń z tytułu choroby i sprawowania opieki. Zarówno ZUS, jak i płatnicy składek, którzy ustalają prawo do zasiłków oraz je wypłacają, są bowiem uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania przez nich zwolnień lekarskich od pracy.

Pragnę dodać, że zgodnie z (…) przepisem art. 61a ust. 2 ustawy zasiłkowej (przepis wprowadzony do obrotu prawnego na mocy ustawy z dnia 24 czerwca 2021 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw – wyszedł w życie od 1 stycznia 2022 r., gdzie w art. 61a dotychczasową treść oznaczono jako ust. 1 i dodano ust. 2) – organ rentowy, w celu ustalenia prawa do zasiłku i jego wypłaty, może pozyskiwać dane i informacje w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do zasiłków, ich wysokości, podstawy wymiaru oraz do ich wypłat od ubezpieczonych oraz płatników składek, którzy są obowiązani bezpłatnie je udostępnić.

Wskazany przepis (art. 61a ust. 2 ustawy zasiłkowej) wyłącznie uzupełnia i racjonalizuje dotychczasowe przepisy ustawy zasiłkowej (art. 61a ust. 1). Przede wszystkim niweluje negatywne zjawiska, gdzie brak wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego lub ich znacznie opóźniona wypłata wynikała w przeszłości z braku pełnej i rzetelnej dokumentacji przekazywanej przez płatników składek. Obecnie przyjęte rozwiązanie umożliwia pozyskiwanie od płatnika składek i ubezpieczonego niezbędnych danych koniecznych do przyznania prawa i wypłaty świadczenia z ubezpieczenia chorobowego (przykładowo dotyczących potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach składanych przez ubezpieczonych dla celów ustalenia prawa do zasiłku, istnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty, ustalenia okoliczności związanych z prawidłowością wykorzystywania zwolnień od pracy).

„Nadinterpretacja” wskazanego przepisu (art. 61a ustawy zasiłkowej) nie może prowadzić do błędnych wniosków, że „ZUS będzie mógł odebrać zasiłek na podstawie np. zeznań sąsiadów, którzy powiedzą kontrolerom, że osoba pobierająca świadczenie pracowała zarobkowo lub wykonywała remont”. W konsekwencji przepis art. 61a ustawy zasiłkowej w żaden sposób nie odpowiada na zadane przez panią poseł pytanie: „W jaki sposób Zakład Ubezpieczeń Społecznych pozyskuje informacje w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do zasiłków?” Właściwym przepisem (odpowiadającym na to pytanie) jest art. 68 ustawy zasiłkowej, traktujący o źródłach podstawowych zasad (sposobów) kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich (e-ZLA).

Podsumowując – niewątpliwie, zasadniczym celem zwolnienia lekarskiego jest uzyskanie przez chorego pełnej sprawności i zdolności do pracy, a zatem postępowanie ZUS w czasie kontroli powinno być ukierunkowane na wykazanie, że podjęte przez ubezpieczonego zajęcie w okresie absencji kolidowało właśnie z tym celem. Nie oznacza to automatycznego zakazu np. nabywania niezbędnych zakupów spożywczych przez samotną, chorą osobę. Jednakże przy ustaleniu ewentualnej nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego, nie należy abstrahować od rodzaju schorzenia czy niesprawności, jaką lekarz stwierdził u pacjenta i w związku z której istnieniem, udzielono zwolnienia od pracy. Bowiem każda choroba może wymagać innego zachowania pacjenta i innego postępowania. Stąd też konsekwentnie podkreślam, że wiodącym celem zwolnienia lekarskiego jest uzyskanie przez chorego we wskazanym okresie pełnej zdolności do pracy a wszelka aktywność ubezpieczonego w tym czasie – zgodna z zaleceniami lekarza – powinna temu służyć. Zatem każdy przypadek ZUS bada w sposób indywidualny (w oparciu o dowody potwierdzające określone fakty – zawarte m.in. w protokole lub w opinii lekarskiej). Przy tym ZUS w czasie kontroli opiera się na ogólnych założeniach i zasadach wynikających z przepisów ustawy zasiłkowej oraz na przepisach przywołanego powyżej rozporządzenia z 27 lipca 1999 r.

Uwzględniając powyższe informuję, że resort rodziny i polityki społecznej nie przewiduje podjęcia prac legislacyjnych w celu zmiany ww. uniwersalnych zasad, a ujętych w powołanych powyżej przepisach ustawy zasiłkowej oraz przepisów właściwego rozporządzenia (szczegółowo regulujących kwestię przeprowadzania kontroli osób przebywających na zwolnieniu lekarskim).

źródło: http://www.sejm.gov.pl/

Wytłuszczenia dokonane przez redakcję