Wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z 3-12-2013 r. – III AUa 785/07

UZASADNIENIE

Decyzją z (…) ZUS Oddział w R. odmówił wnioskodawczyni K. K. prawa do zasiłku chorobowego finansowanego z funduszu chorobowego za okresy:

31.01.2002 r. – 15.03.2002 r. ; 6.05.2002 r. – 17.05.2002 r. ; 27.05.2002 r.

– 20.08.2002 r. ; 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. ; 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. ; 13.01.2003 r. – 30.05.2003 r. ; 1.09.2003 r. – 26.09.2003 r. ; 6.10.2003 r.

– 7.12.2003 r. ; 19.01.2004 r. – 6.03.2004 r. ; 21.09.2004 r. – 2.10.2004 r. ;

2.03.2005 r. – 8.03.2005 r. a także zobowiązał ją do zwrotu nienależnie wypłaconego zasiłku chorobowego za okresy:

13.01.2003 r. – 30.05.2003 r. ; 1.09.2003 r. – 26.09.2003 r. ; 6.10.2003 r.

– 7.12.2003 r. ; 09.01.2004 r. – 6.03.2004 r. ; 21.09.2004 r. – 2.10.2004 r. ;

2.03.2005 r. – 8.03.2005 r. w łącznej kwocie 876,32 zł brutto z odsetkami w wys. 2 287,05 zł razem : 10 763,37 zł .

W decyzji zaznaczono , że Oddział nie dochodzi zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okresy:

31.01.2002 r. – 15.03.2002 r.; 6.05.2002 r. – 17.05.2002 r. ; 27.05.2002 r.

– 20.08.2002 r. ; 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. ; 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. w łącznej kwocie 5 293,32 zł .

W uzasadnieniu decyzji ZUS wskazał treść prawomocnej decyzji z (…). stwierdzającej podleganie K. K. obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnym, rentowym i wypadkowym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej w 16 wymienionych okresach przypadających (z przerwami) od 1.08.2001 r. do 27.06.2004 r.

Dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym wnioskodawczyni była objęta od 1.01.1999 r. – 31.07.2001 r. ; 1.11.2002 r. – 31.12.2002 r. ; 1.07.2004 r.

– 31.08.2004 r. oraz od 1.11.2004 r.

Niezdolność do pracy , która nie powstała w czasie trwania dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego , lub powstała przed upływem nie przerwanego 180 – dniowego okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu nie uprawniała do korzystania z zasiłku chorobowego . Zasiłki wypłacone przez ZUS za okresy niezdolności do pracy za które płatnik składek złożył wraz z wnioskiem zaświadczenie na druku ZUS Z – 3a pomimo, iż były to okresy za które nie przysługiwał z w/w względów zasiłek – podlegają zwrotowi wraz z odsetkami.

Wnioskodawczyni K. K. w odwołaniu od powyższej decyzji organu rentowego domagała się jej zmiany i ustalenie , że przysługiwało jej prawo do zasiłku chorobowego za okresy wymienione w tej decyzji oraz stwierdzenie, że pobrane przez nią kwoty z tytułu zasiłku chorobowego za te okresy nie mają charakteru świadczenia nienależnego i nie podlegają zawrotowi.

W uzasadnieniu odwołania wskazano , że nie zachodziły ustawowe warunki uzasadniające przyjęcie, że wnioskodawczyni nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego w okresach wskazanych w decyzji. Zdaniem wnioskodawczyni , pojęcie podlegania ubezpieczeniu i opłacania na nie składek nie jest tożsame . Dlatego nie zachodzą przypadki szczegółowo wskazane w ustawiez 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa uzasadniające przyjęcie , że w spornych okresach nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego. Jak również, że nie zachodzą przesłanki z art. 84 ustawy systemowej do zwrotu wypłaconych zasiłków chorobowych jako świadczeń nienależnych.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o oddalenie odwołania z przyczyn wskazanych w uzasadnieniu spornej decyzji.

Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie rozpoznając sprawę przeprowadził dowód z akt sprawy tego Sądu sygn. IV U 303/05 zakończonej prawomocnym wyrokiem z 24.06.2005 r. oddalającym odwołanie od decyzji ZUS z(…). stwierdzającej w jakich okresach wnioskodawczyni była objęta obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od sierpnia 2001 r., akt Sądu Rejonowego Sądu Pracy Ubezpieczeń Społecznych w R. sygn. IV U 459/06 , oraz akt Sądu Okręgowego w Rzeszowie sygn. IV U 881/06 dotyczących podlegania K. K. dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz prawa do zasiłku chorobowego. Przesłuchał również wnioskodawczynię jako stronę.

Sąd Okręgowy ustalił, że K. K. w spornym okresie prowadziła działalność gospodarczą polegającą na poradnictwie ubezpieczeniowym i finansowym. Z tego tytułu zgłosiła się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od 1.01.1999 r. do 31.07.2001 r.

Od 1.08.2001 r. do 2.01.2002 r. nie podlegała temu ubezpieczeniu.

Od 3.01.2002 r. ponownie została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym i trwało ono do 4.10.2002 r.

Od 5.10.2002 r. do 31.10.2002 r. wnioskodawczyni nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Podlegała temu ubezpieczeniu ponownie od 1.11.2002 r. do 31.12.2002 r. , a następnie od 1.07.2004 r. do 31.08.2004 r.

W okresach od 1.01.2003 r. do 30.06.2004 r. i od 1.09.2004 r. do 31.10.2004 r. nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Od 1.11.2004 r. wnioskodawczyni podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

W okresach od 31.01.2002 r. do 15.03.2002 r. ; od 6.05.2002 r. do 17.05.2002 r. ; od 27.05.2002 r. do 20.08.2002 r. ; od 22.08.2002 r. do 31.08.2002 r. ; od 5.09.2002 r. do 4.10.2002 r. ; od 13.01.2003 r. do 30.05.2003 r. ; od 1.09.2003 r. do 26.09.2003 r. ; od 6.10.2003 r. do 7.12.2003 r. ; od 19.01.2004 r. do 6.03.2004 r. ; od 21.09.2004 r. do 2.10.2004 r. ; od 2.03.2005 r. do 8.03.2005 r. przebywała na zwolnieniach lekarskich i ZUS wypłacił jej za te okresy zasiłek chorobowy (akta ZUS , akta IV U 459/06 Sądu Rejonowego).

Decyzją z dnia(…) ZUS Oddział w R. stwierdził, że K. K. nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresach od 1.08.2001 r. do 2.01.2002 r., od 5.10.2002 r. do 31.10.2002 r. , od 1.01.2003 r. do 30.06.2004 r. ,od 1.09.2004 r. do 31.10.2004 r.

Wyrokiem z dnia 16.11.2006 r. sygn. akt IV U 881/06 Sąd Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie oddalił odwołanie K. K. od decyzji z (…)

W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał , że zebrany materiał dowodowy wskazuje, że dobrowolne ubezpieczenie chorobowe wnioskodawczyni w okresach od 1.08.2001 r. do 2.01.2002 r. , od 5.10.2002 r. do 31.10.2002 r. ,od 1.01.2003 r. do 30.06.2004 r., od 1.09.2004 r. do 31.10.2004 r. rzeczywiście ustało , bowiem składki za okres od sierpnia 2001 r. do grudnia 2001 r. nie zostały opłacone.

Za październik 2002 r. wnioskodawczyni nie opłaciła składki w pełnej wysokości.

Wnioskodawczyni nie opłaciła składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w okresach, kiedy zgłaszała przerwy w działalności gospodarczej.

Prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie z dnia 6.03.2007 r. sygn. akt IV U 459/06 Sąd zmienił decyzję z dnia (…) w zakresie prawa do zasiłku chorobowego w ten sposób , że przyznał K. K. prawo do wypłaty zasiłku chorobowego za okresy od 2.07.2002 r. do 20.08.2002 r. , od 22.08.2002 r. do 31.08.2002 r. oraz od 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. zaś w pozostałym zakresie oddalił odwołanie.

W uzasadnieniu Sąd wskazał, iż K. K. nie przysługuje zasiłek chorobowy za okresy, w których nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu, a więc za okresy:

13.01.2003 r. – 30.05.2003 r.

1.09.2003 r. – 26.09.2003 r.

6.10.2003 r. – 7.12.2003 r.

19.01.2004 r. – 6.03.2004 r.

21.09.2004 r. – 2.10.2004 r.

wnioskodawczyni nie przysługuje również zasiłek chorobowy za okresy, kiedy podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, ale nie upłynęło jeszcze 180 dni podlegania temu ubezpieczeniu, wymagany do nabycia prawa do zasiłku chorobowego.

Były to okresy:

31.01.2002 r. – 15.03.2002 r. ; 6.08.2002 r. – 17.05.2002 r. ; 2.03.2005 r. – 8.03.2005 r.

Zgodnie z wyrokiem Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie z 6 marca 2007 r. sygn. akt IV U 459/06 w okresach od 2.07.2002 r. – 20.08.2002 r. i 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. oraz od 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. prawo do zasiłku chorobowego wnioskodawczyni przysługiwało.

Rozstrzygając spór w zakresie odwołania od decyzji ZUS / O w R. z(…) Sąd Okręgowy w Rzeszowie wyrokiem z 31 maja 2007 r.

• w punkcie I – szym zmienił decyzję , stwierdzając , iż K. K. nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okresy:

od 2.08.2002 r. – 20.08.2002 r. , 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. oraz od 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r.,

• w punkcie II – gim w pozostałym zakresie odwołanie oddalił.

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia Sąd Okręgowy w pierwszej kolejności podał ustalony w zasadzie niesporny powołany wyżej stan faktyczny sprawy.

Następnie powołał treść art. 14 ust 1 i 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych . Jak również podał , że ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz. U. 2005 r. Nr 31 poz. 267 ze zm.) jako regulacja szczególna – przewiduje w art. 66 ust 2, że jeżeli bezpodstawna wypłata zasiłku nastąpiła z winy ubezpieczonego wskutek okoliczności , o których mowa w jej art. 15 – 17 , 59 ust 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Powyższe odnosi się do przypadków bezpodstawnej wypłaty zasiłku osobom mającym status osoby ubezpieczonej.

Wnioskodawczyni w okresach wskazanych w decyzji z dnia (…) nie miała statusu osoby ubezpieczonej.

W tej sytuacji zdaniem Sądu należy przyjąć , że wnioskodawczyni jest zobowiązana do zwrotu nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych w oparciuo zasady określone w art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.

W myśl art. 84 ust 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1. świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania

2. świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie przez osobę pobierającą świadczenie.

Wnioskodawczyni K. K. prowadzi działalność gospodarczą polegającą na poradnictwie ubezpieczeniowym i finansowym.

Tym samym jest osobą obeznaną z zasadami podlegania ubezpieczeniom, a ponadto jako na osobie prowadzącej działalność gospodarczą spoczywa obowiązek znajomości przepisów w oparciu o które tę działalność prowadzi, w tym przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych i ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Dlatego w ocenie Sądu Okręgowego wnioskodawczyni nie opłacając składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, stosownie do przepisu art. 14 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, nie podlegała w tym okresie dobrowolnemu ubezpieczeniu społecznemu, a tym samym wnosząc do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego w okresie nie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, wprowadziła organ ubezpieczeniowy w błąd, czego efektem była wypłata zasiłku chorobowego, który w tej sytuacji jest świadczeniem nienależnym.

Miała również świadomość jako doradca ubezpieczeniowy , a także jako osoba prowadząca działalność gospodarczą, że prawo do zasiłku chorobowego nabyła po nieprzerwanym 180 dniu okresu ubezpieczenia, co wynika z art. 4 ust 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a świadomość tego przepisu wynika równieżz treści odwołania.

Tym samym złożenie wniosku o wypłatę zasiłku chorobowego w okresach, kiedy ten warunek nie został spełniony jest w ocenie Sądu wprowadzeniem w błąd organu rentowego i skutkuje obowiązkiem zwrotu nienależnie wypłaconego świadczenia , poza okresami ustalonego przez Sąd prawa do zasiłku chorobowego.

Powyższy wyrok Sądu Okręgowego zaskarżyła apelacją K. K. w części odnośnie punktu II – giego zarzucając, iż niesłusznie przyjęto, że nie przysługiwał jej zasiłek chorobowy za okresy wymienione w spornej decyzji.

Apelująca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i przyjęcie, że nie ma ona obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego za wymienione w decyzji okresy.

Przytoczona w uzasadnieniu apelacji argumentacja wskazuje, że skoro ZUS przyznał i wypłacił na podstawie przedłożonej i posiadanej dokumentacji zasiłki chorobowe w okresie objętym sporem to trudno przyjąć, że nienależna wypłata tych świadczeń nastąpiła z winy ubezpieczonej. Odpowiedzialność taką i winę ponosi zdaniem apelującej Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Organ rentowy nie odniósł się do treści apelacji.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Na rozprawie w dniu 3 października 2007 roku przed Sądem Apelacyjnym w Rzeszowie pełnomocnik procesowy ZUS przedłożył kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu K. K. ( która nie podjęła zawiadomienia na rozprawę).

Sąd Apelacyjny postanowieniem wydanym na rozprawie z mocy art. 174 § 1 pkt 1 k. p. c. zawiesił postępowanie w sprawie. Dopiero wniosek ZUS z (…) o podjęcie postępowania z powodu wadliwej informacji o śmierci strony, spowodował w dniu (…) wydanie postanowienia o podjęciu zawieszonego postępowania i wyznaczenie terminu rozprawy . W tej sytuacji (zawinionego przez organ rentowy kilkuletniego spoczywania sporu na etapie postępowania apelacyjnego ) osobną kwestią będzie ewentualne naliczenie za ten okres ( o ile takiego dokona ZUS) odsetek za zwłokę.

Przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie był wyłącznie nałożony przez ZUS /O w R. na K. K. jako świadczeniobiorcę, a zarazem płatnika składek, obowiązek zwrotu nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych za okresy wskazane w decyzji z (…) w kwotach (wraz z odsetkami) wymienionych w tej decyzji.

Część w/w decyzji dotycząca prawa K. K. do wypłaty zasiłku chorobowego, finansowanego z funduszu chorobowego w okresach objętych sporem, była przedmiotem rozstrzygnięcia w postępowaniu odwoławczym zakończonym prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie z 6 marca 2007 r. sygn. akt IV U 459/06. Jest to rozstrzygnięcie wiążące, stanowiące zgodnie z art. 365 § 1 i art. 366 k. p. c. prejudykat, którego treść nie mogła być przedmiotem ponownej oceny, czyli ustaleń sądu w postępowaniu przeprowadzonym w niniejszej sprawie.

Okolicznością poza sporem w tej sprawie było zatem wypłacenie przez organ rentowy K. K. w okresach wskazanych w decyzji zasiłków chorobowych, które były świadczeniami nienależnymi.

Spór dotyczył więc jedynie kwestii , czy świadczenia te , zgodnie z art. 84 ust 1-2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w zw. z art. 66 ust 1 i 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – podlegają zwrotowi.

Art. 66 ust 2 ustawy zasiłkowej nie stanowi przepisu szczególnego w stosunku do art. 84 ust 2 ustawy systemowej . Nie wyłącza więc stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń, wynikającej z art. 84 ust 2 ustawy systemowej , do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych (por. wyrok SN z 17 stycznia 2012 r. sygn. I UK 194/11 publ. LEX nr. 1227962). Oznacza to, że w rozpoznawanej sprawie (w której ubezpieczona, była zarazem płatnikiem swoich składek na ubezpieczenie chorobowe) mają w pełnym zakresie zastosowanie art. 84 ust 1 ,2 i 6 ustawy systemowej. Według tych przepisów, osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych w tym zasiłek chorobowy, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami (art. 84 ust 1).

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone pomimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia (art. 84 ust 2). Jeżeli pobranie nienależnych świadczeń było spowodowane przez płatnika składek przekazaniem nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami obciąża odpowiednio płatnika składek (art. 84 ust 6).

W rozpoznawanej sprawie ubezpieczona, pobierająca z ZUS wypłatę nienależnych zasiłków chorobowych, była zarazem płatnikiem składek na ubezpieczenia społeczne, w tym na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. Przekazując do ZUS nieprawdziwe dane na zaświadczeniu płatnika składek wystawiane na druku Z – 3a, spowodowała wypłatę nienależnych jej zasiłków chorobowych. Dokument ten bowiem, zgodnie z § 1 ust 1 pkt 2 rozporządzenia MPiPS z 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przy znania i wypłaty zasiłków w ubezpieczeniach społecznych w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 65 poz. 742 ze zm.) stanowił dowód do przyznania i wypłaty przez ZUS zasiłku chorobowego.

Organ rentowy więc, wbrew zarzutom apelacji nie spowodował samodzielnie wypłaty świadczeń nienależnych, odwołującej się. Jako płatnik własnych składek na ubezpieczenia społeczne miała ona bowiem obowiązek wypełniać dokumentację powodującą uruchomienie wypłaty świadczeń zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Dlatego całkowicie nieuprawniony jest pogląd wyrażony w apelacji, o braku podstaw do dochodzenia zwrotu nienależnie pobranych przez skarżącą zasiłków, wobec nie wykazania przesłanki z art. 66 ust 1 pkt 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczeń społecznych w razie choroby i macierzyństwa tj. winy ubezpieczonej, wykazanej przy nienależnym pobieraniu świadczeń.

W tym wypadku ubezpieczona, była zarazem płatnikiem własnych składek na ubezpieczenia społeczne (w tym ubezpieczenia chorobowe) – dlatego niewłaściwe wypełnienie obowiązków płatnika składek , składającego wadliwe (zawierające nieprawidłowe dane) zaświadczeń na drukach ZUS Z – 3a, spowodowało wypłacenie przez ZUS nienależnych świadczeń (zasiłków chorobowych).

Sąd Apelacyjny w całości podziela więc niewadliwe ustaleniai ocenę prawną sprawy poczynione przez Sąd Okręgowy.

Zaskarżony wyrok odpowiada prawu, dlatego apelacja, jako pozbawiona uzasadnionych podstaw faktycznych i prawnych z mocy art. 385 k. p. c. podlega oddaleniu.

źródło: http://orzeczenia.rzeszow.sa.gov.pl/