Zasady przyznawania świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, w tym wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy i ustalania prawa do zasiłków chorobowych, macierzyńskich, opiekuńczych i świadczenia rehabilitacyjnego są określone przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 645, z późn. zm.).
Zgodnie z obecnie obowiązującymi przepisami osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo (np. pracownik) nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje ubezpieczonemu obowiązkowo, który ma wcześniejszy, co najmniej 10 letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego.
Natomiast osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Do okresów ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni.
Zasady ustalania okresu zasiłkowego są określone w art. 8 i art. 9 powołanej ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub trwa w czasie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Wlicza się również okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej, a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.
Jednocześnie uprzejmie informuję, że w Ministerstwie stale prowadzone są szerokie prace analityczne pod kątem ewentualnej potrzeby zmian przepisów z zakresu ubezpieczeń społecznych, w tym również w zakresie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Prowadzone analizy mają na celu m.in. dostosowywanie obowiązujących przepisów do zmieniającej się sytuacji ekonomiczno-gospodarczej, racjonalizację wydatków na świadczenia przysługujące z ubezpieczeń społecznych, ale przede wszystkim ocenę prawidłowości funkcjonowania poszczególnych rodzajów ubezpieczeń, również pod kątem orzeczeń Sądu Najwyższego w tym zakresie.
W chwili obecnej w Ministerstwie nie są prowadzone prace legislacyjne zmierzające do zmiany przepisów ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa określających okres ubezpieczenia niezbędny do uzyskania prawa do zasiłków jak również zasad ustalania okresów zasiłkowych.
Odnosząc się do poruszonej w omawianej interpelacji kwestii kontroli nieprawidłowego wykorzystywania zwolnień lekarskich uprzejmie informuję, że szczegółowe zasady i tryb kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz. U. Nr 65, poz. 743).
Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:
1) nie wykonuje pracy zarobkowej,
2) nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.
Zgodnie bowiem z ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w razie stwierdzenia choćby jednej z wymienionych okoliczności.
Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadzają upoważnieni pracownicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), na podstawie legitymacji ze zdjęciem oraz upoważnienia wydanego przez dyrektora oddziału, wystawionego według wzoru określonego rozporządzeniem.
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy (wykonywanie pracy zarobkowej albo wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem), pracownicy ZUS przeprowadzający kontrolę sporządzają protokół, w którym opisane są stwierdzone nieprawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy. Protokół jest podpisywany przez pracowników ZUS przeprowadzających kontrolę oraz przedkładany osobie kontrolowanej do akceptacji lub wniesienia uwag. Sporządzony protokół stanowi podstawę do wydania przez ZUS decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego. Jeżeli ustalenia kontroli budzą wątpliwości, czy zachowanie świadczeniobiorcy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy może być uznane jako nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy, w tym czy mogło spowodować przedłużenie okresu niezdolności do pracy, przed podjęciem decyzji ZUS uzyskuje w tej sprawie opinię lekarza orzecznika ZUS. W przypadku, gdy osoba kontrolowana nie zgadza się z wydaną przez ZUS decyzją, ma prawo odwołać się od niej do sądu. Prawomocny wyrok sądu rozstrzyga sprawę. Jeżeli w trakcie kontroli, pracownicy przeprowadzający kontrolę, nie stwierdzą nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy, protokół z kontroli nie jest sporządzany, sporządzana jest notatka w sprawie.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami, zadania związane z ustalaniem prawa i wypłatą zasiłków, w tym również dotyczące kontroli prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonych zwolnień lekarskich od pracy wykonuje nie tylko ZUS, ale także płatnicy składek. Przeprowadzenie takiej kontroli – jeżeli przemawiają za tym okoliczności sprawy – jest elementem ustalania prawa do świadczeń z tytułu choroby i sprawowania opieki. Zarówno ZUS, jak i płatnicy składek, którzy ustalają prawo do zasiłków oraz je wypłacają, są bowiem uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania przez nich zwolnień lekarskich od pracy.
Zgodnie z informacją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w III kwartale 2019 r. ZUS przeprowadził 144,6 tys. kontroli osób posiadających zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy (w okresie I-IX br. 468,6 tys.). W konsekwencji wydanych zostało 10,2 tys. decyzji wstrzymujących dalszą wypłatę zasiłków chorobowych ( w okresie I-IX br. 31,3 tys.). Kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków w III kw. 2019 r. osiągnęła 9 414,6 tys. zł (w okresie I-IX br. 28 588,2 tys.).
Podkreślenia wymaga, że informacje dotyczące liczby przeprowadzanych przez ZUS kontroli w latach ubiegłych są systematycznie publikowane na stronie internetowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w zakładce „Informacja statystyczna o wynikach kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy” (https://www.zus.pl/pl/baza-wiedzy/statystyka/informacja-statystyczna-o-wynikach-kontroli-prawidlowosci-orzekania-o-czasowej-niezdolnosci-do-pracy).
Pragnę jednocześnie dodać, że ustawa z dnia 10 maja 2018 r. zmieniająca ustawę o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2018 r. poz. 1925) wprowadziła od dnia 1 grudnia 2018 r. obowiązek wystawiania przez lekarzy zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy w formie dokumentu elektronicznego, za pośrednictwem systemu teleinformatycznego udostępnionego bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Od momentu wprowadzenia obowiązkowych elektronicznych zwolnień lekarskich, tj. od 1 grudnia 2018 roku wystawiono 25,1 mln elektronicznych zwolnień lekarskich. W Polsce w formie elektronicznej wystawianych obecnie jest blisko 100% zaświadczeń lekarskich. Uprawnienia do wystawiania takich zaświadczeń posiada obecnie 101,3 tys. lekarzy.
Wprowadzony obowiązek wystawiania zaświadczeń lekarskich w formie elektronicznej usprawnił i uprościł czynności związane z wystawianiem zaświadczeń lekarskich. Wystawianie zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy w formie elektronicznej ma również istotne znaczenie w zakresie zwiększenia możliwości prowadzenia działań kontrolnych. Zaświadczenia lekarskie wystawiane w formie elektronicznej trafiają bezpośrednio do systemu informatycznego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, co umożliwia szybsze podejmowanie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich oraz prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy.
źródło: http://www.sejm.gov.pl/
Wytłuszczenia dokonane przez redakcję